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Avec 10 grands thèmes présentés ce guide facilite vos démarches, des outils pratiques vous permettront d’agir vite et bien.Nous avons recensé les coordonnées des organismes qui pourront vous apporter conseil et aide. Les guides de vos droits et démarches 2015 vous est proposé en version imprimée.
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L'Assurance maladie (Sécurité sociale) rembourse partiellement vos dépenses de santé. Pour couvrir les frais qui restent à votre charge, vous pouvez adhérer à une complémentaire santé (mutuelle).
De quoi s'agit-il ?
Lorsque vous avez des dépenses de santé, l'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas tout. La complémentaire santé (mutuelle) complète ces remboursements, en totalité ou en partie.
La complémentaire santé peut aussi prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l'Assurance maladie (par exemple l’ostéopathie, certains vaccins).
Elle peut aussi proposer des services associés (assistance, prévention,etc.)
Qui peut en bénéficier ?
Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.
Sous certaines conditions, liées notamment à vos ressources, vous pouvez bénéficier d'une aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé.
Avant de choisir une complémentaire santé, renseignez-vous auprès de votre employeur. En effet, celui-ci peut vous proposer une assurance collective, plus avantageuse, et à laquelle vous êtes parfois obligé d'adhérer.
Démarches
Choix d'un assureur
Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :
Mutuelle
Compagnie d'assurance
Institution de prévoyance
Établissement bancaire
Délai d'attente
Avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l'existence d'un délai d'attente (appelé délai de carence). Il s'agit d'une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n'êtes pas remboursé pour certaines prestations.
Par exemple, le contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois en cas de soins dentaires.
Coût
Frais d'adhésion
Selon l'organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.
Tarifs des cotisations variables
Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :
Niveau de couverture choisi
Montant des revenus
Âge
Statut (salarié ou non salarié)
Lieu d'habitation
Que rembourse la complémentaire santé ?
Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.
Remboursement des dépenses de santé
La complémentaire santé rembourse les frais suivants :
Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur, dépassements d'honoraires)
Dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie
Contrat dit responsable
Si votre contrat de complémentaire santé est qualifié de responsable, il doit respecter des conditions de prise en charge.
Prestations
Prise en charge obligatoire
Prise en charge exclue
Prise en charge optionnelle
Honoraires du médecin
Ticket modérateur
Dépassements d'honoraires et majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins
Participation forfaitaire de 1 euro
Pas de limite si le médecin est adhérant au
Prise en charge limitée dans le cas contraire
Médicaments
Médicaments à SMR majeur (remboursés à 65 %)
Franchise
Médicaments à SMR modéré et faible (remboursés à 30 % et 15 %)
Pas d'obligation de prise en charge
Homéopathie
Hospitalisation
Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée
Optique
Limitée de la manière suivante :
Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue)
Monture à hauteur de 150 € maximum
Limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre 50 € et 470 €.
Dentaire
Cure thermale
Formulation des garanties
Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.
Ainsi, une garantie à hauteur de 150 % du tarif conventionnel (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.
Une prestation à hauteur de 200 € signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum 200 € en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.
Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement dans la .
Renouvellement ou résiliation du contrat
Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance. Cet avis mentionne les informations suivantes :
Montant de vos cotisations pour l'année à venir
Date limite à laquelle vous pouvez résilier votre contrat (les conditions de résiliation sont fixées dans votre contrat)
Montant et composition des frais de gestion de l'organisme
Par téléphone
0 811 901 801
Du lundi au vendredi de 8h à 18h.
Numéro violet ou majoré : coût d'un appel vers un numéro fixe + service payant, depuis un téléphone fixe ou mobile
Pour connaître le tarif, écoutez le message en début d'appel
Par courrier
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61 rue Taitbout
75436 Paris Cedex 09
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